Módulo responsável pela gestão dos planos e controle efetivo da sinistralidade com auditoria eletrônica e manual de acordo os parâmetros estabelecidos.

Funcionalidades:

Cadastro de Especialidade

●      Permitir o cadastro especialidades de acordo com as especialidades do SIP

Cadastro de Dente/Região

●      Permitir o cadastro das regiões bucais e dentes.

Cadastro de Procedimento

●      Permitir o cadastro do procedimento de acordo com a especialidade comercial e vinculando ao cadastro de especialidades da ANS.

Cadastro de Procedimentos Restritores

●      Parâmetro utilizado para restringir a ocorrência de um determinado procedimento na mesma GTO (utilizado pelo robô para realizar o controle da auditoria)

Cadastro de Parâmetro por Procedimento/Dente/Face

●      Parâmetro utilizado para restringir a ocorrência de um determinado procedimento na mesma GTO ou de acordo com o histórico bucal do paciente (utilizado pelo robô para realizar o controle da auditoria)

Cadastro de Produtos

●      Permite o cadastro do produto conforme normas da ANS-SIP e sua devida cobertura.

Cadastro de Contratante

●      Permite o cadastro de pessoa Física ou Jurídica e realiza a integração com o cadastro de clientes conforme regras comerciais.

Cadastro de Beneficiário

●      Permite o cadastro de beneficiários titulares e dependentes, conforme normas da ANS-SIB

Cadastro de Credenciados (Prestador de Serviço)

●      Permite cadastrar os prestadores de serviço e obriga a inserção das informações necessária para troca de informações através TISS.

Cadastro de Credenciado Estratégico

●      Permite o cadastramento de regras especificas para credenciado considerado estratégico geograficamente ou politicamente.

                      Exemplo: não efetuar uma determinada glosa automática pelo robô.

Produção - Digitalização de Guias

●      Processo de digitalização das guias pelo setor de produção.

Produção - Digitalização de Imagens Radiográficas

●      Processo de digitalização das imagens radiográficas pelo setor de produção.

Produção Etapa 1 - Inclusão de GTO

●      Processo de digitação das guias que foram preenchidas manualmente pelo credenciado pelo setor de produção.

●      Não se aplica as guias preenchidas pelo serviços on-line

Auditoria Etapa 2 - Auditoria Inicial/Analise da GTO

●      Processo de auditoria inicial (realizado pelos colaboradores da auditoria).

●      Este processo é parametrizado, ou seja, o gestor da área vai analisar o quanto quer fechar a “válvula”.

●      Permitir solicitar auditoria clinica.

Produção Etapa 3 - Tratamento Concluído

●      Processo de digitação dos campos faltantes (data de execução do procedimento e identificação da assinatura).

●      Processo extremamente rápido, pois o sistema traz as informações colhidas na auditoria inicial.

Auditoria Etapa 4 - Auditoria Final/Analise da GCO

●      A GTO pode ser auditada tanto como pré-aprovação ou como auditoria final, ou ambos (parâmetro existente no cadastro de procedimento).

●      Este processo é uma novidade no setor por permite a operadora uma maior competitividade, pois um determinado credenciado pode ser pré-aprovação e outro que mora em um local remoto ser considerado pós, exatamente pela dificuldade na troca de informação.

●      Permitir solicitar auditoria clinica.

Consolidação Etapa 5 - Fechamento do tratamento

●      Processo executado no momento da execução da Etapa 4 - auditoria final.

●      Serve para finalizar o tratamento em uma determinada GTO, conforme norma da ANS – TISS.

Fechamento de Repasse Etapa 6

●      Rotina automatizada para calcular os valores, impostos e lançamento do debito no contas a pagar conforme plano de contas da ANS.

Robô - Glosas Administrativas automáticas na etapa 2

●      Rotina automatizada utilizada para verificar as regras de glosas administrativas existentes e aplica-la antes do auditor executar a etapa 2 – auditoria inicial.

Robô - Glosas Administrativas automáticas na etapa 4

●      Rotina automatizada utilizada para verificar as regras de glosas administrativas existentes e aplica-la antes do auditor executar a etapa 2 – auditoria inicial.

RX Digital

●      Função responsável pela exibição das imagens radiográficas digitais (recebidas diretamente das clinicas radiográficas ou digitalizadas pelo setor de produção).

Acerto (Debito / Credito)

●      Função que possibilita o pagamento ou estorno do pagamento de um procedimento (somente para fichas consolidadas).

●      Processo disponível para o perfil coordenador de auditoria.

Autorização de diagnóstico por imagem

●      Função que permite autorizar a execução de procedimentos radiográficos.

●      Busca a solicitação clinica realizada pelo módulo prestador de serviço.

●      Utilizados pelo disque para atendimento as clinicas que não possuem internet disponível.

Autorização de Urgência

●      Função que permite autorizar a execução de procedimentos de urgência.

●      Utilizados pelo disque para atendimento as clinicas que não possuem internet disponível.